Úhrada zdravotních služeb dle ust. § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotní pojištění

Co v sobě skrývá ustanovení § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotní pojištění (dále jen „ZVZP“)?

§ 16

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

(2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

Výše uvedené ustanovení je nástrojem pro pacienty, kterým veřejný zdravotní systém není schopen poskytnout zdravotní služby, jež jsou jejich jedinou možností léčby, resp. tyto služby nespadají pod služby hrazené zdravotní pojišťovnou.

Aplikací tohoto ustanovení dochází k použití nehrazených léčivých přípravků, které jsou většinou novinkou ve farmakoterapii, u nichž není prozatím dostatečně doložena účinnost, bezpečnost a nákladová efektivita, aby byly zapsány mezi hrazené léčivé přípravky. Smyslem použití těchto léčivých přípravků je, že mohou v budoucnu představovat zásadní změnu prognózy nemocných a výrazně prodloužit či zcela zamezit postupu vážného onemocnění. V mezidobí, kdy ještě není zřejmé, zda se bude jednat o průlomový léčivý přípravek, je jejich použití v praktické medicíně jedinou možností, jak se k takovému převratnému výsledku dobrat. Takový postup je zcela běžný ve všech vyspělých zemích, kde probíhají vyjednávání a zkoušky ohledně použití a uvedení léčivého přípravku mezi hrazené prostředky tím, že jsou zkoušeny v praxi. Na základě těchto zjištění se mohou stát průlomovým řešením v léčení konkrétního onemocnění a zachraňovat či významně prodlužovat lidské životy.

Jak z výše citovaného ustanovení plyne, pro dosažení úhrady zdravotních služeb od zdravotní pojišťovny je třeba splnit (kumulativně) zákonné podmínky tohoto ustanovení, tedy že:

1) se musí jednat o výjimečný případ, přičemž,

2) musí jít o zdravotní služby jinak nehrazené a

3) poskytnutí takových zdravotních služeb je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

Pokud jde o první podmínku, výjimečnost, je třeba na tuto podmínku nahlížet zejména ze dvou pohledů. Prvním je zcela rozhodně samotné vzácné onemocnění[1], které může tuto podmínku samo o sobě naplňovat. Dále je nutné na výjimečnost nahlížet také z pohledu jednotlivých aspektů týkajících se pacienta, který o úhradu žádá. Některý pacient může trpět vzácným onemocnění, které však nemusí být pro zdravotní pojišťovnu natolik „výjimečné“, aby vzácné onemocnění samo o sobě naplňovalo první podmínku. Proto je nutné nahlížet i na konkrétní stav daného pacienta, a to např. v porovnání s pacienty, kteří trpí stejným vzácným onemocněním a na další osobní aspekty, které odůvodňují výjimečnost daného případu.

V souvislosti s první podmínkou je nutné na tomto místě také odkázat na rozsudek Městského soudu v Praze č.j. 10 Ad 19/2017 ze dne 10. 01. 2018, který říká:

„Výjimečnost vyplývá však také z podstaty a účelu veřejného zdravotního pojištění jako systému hrazení zdravotní péče. Podle něj standardem má být úhrada služeb všem pojištěncům ve stejné situaci, aby nedocházelo k nepřípustné diskriminaci mezi osobami, které se úhrady nějaké nehrazené péče domohou skrze mimořádnou úhradu § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a ostatními pojištěnci.“

Pokud se tedy pacient skrze tento institut domůže mimořádné úhrady léčivého přípravku, měl by se pacient ve stejné či obdobné situaci domoci stejného výsledku, aby zde nedocházelo k nepřípustné diskriminaci mezi těmito pacienty[2].

Co se týče druhé zákonné podmínky, která stanoví, že se musí jednat o zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, není téměř nikdy ve správním řízení zdravotní pojišťovnou rozporována, jelikož pacient se vždy snaží získat léčivý přípravek, který není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Třetí podmínka stanoví, že se musí jednat z pohledu pacienta o jedinou možnost léčby z hlediska jeho zdravotního stavu. Splnění této podmínky by mělo být posuzováno zejména dle lékařských zpráv, tj. lékařů v daném oboru, kteří jsou jediní oprávnění posoudit konkrétní stav pacienta a posoudit, zda žádaný léčivý přípravek je opravdu jedinou možností z hlediska zdravotního stavu konkrétního pacienta. Dále je jistě správné tuto podmínku posuzovat dle dostupných stanovisek odborných sekcí a opírat se o odborné domácí a zejména zahraniční studie, které mohou potvrzovat, že se v případě vzácného onemocnění opravdu jedná o jedinou možnost léčby. Zdravotní pojišťovna v takovém případě není oprávněna posuzovat samotná stanoviska či odborné studie, má pouze možnost je vyvrátit stejným způsobem jako pacient, tedy předložit jiná stanoviska či studie, na základě kterých by mohla žádost pacienta zamítnout a řádně odůvodnit. Pokud tedy pacient předloží odborné podklady, ze kterých vyplývá, že se jedná o jedinou možnou léčbu, měla by zdravotní pojišťovna v případě naplnění i ostatních podmínek žádosti vyhovět.

Důležité je na tomto místě také zmínit, že zdravotní pojišťovny nemohou tuto podmínku prohlásit za nesplněnou s odkazem na to, že jsou zde jiné možnosti pro pacienta, které mohou sice mít příznivý efekt na pacienta, ovšem nedosáhnou takového cíle, jako samotný léčivý přípravek. Tento způsob je bohužel často zdravotními pojišťovnami využíván a na základě tohoto nesprávného posouzení dochází ve správním řízení k zamítání žádostí o mimořádnou úhradu.

K této problematice se vyjádřil i Nejvyšší správní soud ve svém rozsudku ze dne 21. 1. 2020, sp. zn. 5 Ads 228/2019, kde uvedl, že podmínku „jediné možnosti léčby z hlediska zdravotního stavu“ [ad (iii)] považovat za splněnou i tehdy, pokud má pojištěnec k dispozici jiný hrazený léčebný přípravek, který je však prokazatelně podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu“.

Před podáním žádosti o mimořádnou úhradu léčivého přípravku by měl pacient pečlivě posoudit všechny tři zákonné podmínky a situaci doporučujeme také probrat se svým lékařem. V případě, kdy za Vámi stojí Váš lékař, zejména co se týče třetí podmínky, že se jedná o jedinou možnou léčbu, je taková podpora často velmi zásadní.

V případě, že Vám zdravotní pojišťovna ve správním řízení nevyhoví, doporučujeme obrátit se na právního zástupce a dle jeho doporučení zvážit možnost podat ve správním řízení odvolání, případně v následujícím kroku podání správní žaloby. Nezapomeňte, že odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny musí být podáno do 15 dnů od doručení rozhodnutí a správní žaloba musí být podána ve lhůtě dvou měsíců od dne doručení rozhodnutí o odvolání.

Závěrem je potřeba také zmínit, že dne 18. 6. 2021 prošla poslaneckou sněmovnou novela zákona o veřejném zdravotním pojištění. Poslanci tak podpořili zásadní změnu systému úhrad moderních inovativních léků s cílem zlepšit jejich dostupnost. O novele bude nyní rozhodovat senát. O tom, v jaké podobě nakonec bude novela schválena a jak bude dotčeno ust. § 16 ZVZP, Vás budeme informovat.